قانون بيمه شخص ثالث مصوب ۸۷

قانون اصلاح قانون بيمه اجباري مسؤوليت مدني دارندگان

وسائل نقليه موتوري زميني در مقابل شخص ثالث 

مصوب ۲۱/۵/۱۳۸۷

ماده۱-

آيين نامه بيمه هاي درمان (شماره۷۴)

(آيين‌نامه شماره ۷۴)

آيين‌نامه بيمه‌هاي درمان

مصوب ۲۴/۵/۹۱

شوراي‌عالي بيمه در اجراي بندهاي ۳ و ۵ ماده ۱۷ قانون تأسيس بيمه مركزي ايران و بيمه‌گري، در جلسه مورخ ۲۴/۰۵/۱۳۹۱ "آيين‌نامه بيمه‌هاي درمان " را مشتمل بر ۱۹ ماده و ۱۱ تبصره به شرح ذيل تصويب نمود:

فصل اول: كليات

ماده ۱- اساس قرارداد: اين بيمه‌نامه براساس قانون بيمه مصوب ارديبهشت ماه سال ۱۳۱۶ و به پيشنهاد كتبي بيمه‌گذار (كه جزو لاينفك بيمه‌نامه است) تنظيم شده و مورد توافق طرفين است. بخشي از پيشنهاد كتبي بيمه‌گذار كه مورد قبول بيمه‌گر نيست و همزمان يا قبل از صدور بيمه‌نامه به ‌صورت‌كتبي به بيمه‌گذار اعلام شده است جزو تعهدات بيمه‌گر محسوب نمي‌شود.

ماده ۲- تعاريف و اصطلاحات: تعاريف و اصطلاحات مذكور در اين بيمه‌نامه صرف‌نظر از هر مفهوم ديگري كه داشته باشد با اين مفاهيم استفاده شده‌اند:

۱-    بيمه‌گر: شركت بيمه داراي مجوز فعاليت از بيمه مركزي جمهوري اسلامي ايران كه مشخصات آن در اين بيمه‌نامه درج شده است و جبران هزينه‌هاي بيمارستاني، جراحي ناشي از بيماري و حوادث و ساير هزينه‌هاي تحت پوشش را طبق شرايط مقرر در اين بيمه‌نامه به عهده‌‌‌‌ مي‌گيرد.

۲-    بيمه‌گر پايه: سازمان‌هايي از قبيل سازمان بيمه خدمات درماني، سازمان تأمين اجتماعي و...كه طبق قانون بيمه درمان همگاني، موظف به ارائه خدمات درمان پايه‌اند.

۳-   بيمه‌گذار: شخصي است كه مشخصات وي در اين بيمه‌نامه ذكر شده و متعهد به پرداخت حق‌بيمه است.

۴-   گروه بيمه‌شدگان:

الف- كاركنان رسمي، پيماني يا قراردادي بيمه‌گذار و اعضاي خانواده‌شان كه بيمه‌گذار آنها را به عنوان اعضاي گروه معرفي نموده است و حداقل پنجاه درصد آنها بايد همزمان تحت پوشش بيمه قرار گيرند.

تبصره- بيمه‌گر مي‌تواند كاركنان بازنشسته بيمه‌گذار را صرفاً در ابتداي قرارداد و يا در زمان تمديد قرارداد به اتفاق كليه اعضاي خانواده تحت تكفل آنان بيمه كند.

ب- ارائه پوشش بيمه درمان به ساير گروه‌ها (از قبيل اصناف، اتحاديه‌ها و انجمن‌ها) ‌به اين شرط مجاز است كه با هدفي غير از اخذ پوشش بيمه موضوع اين بيمه‌نامه تشكيل شده ‌باشند، پرداخت حق‌بيمه ساليانه توسط بيمه‌گذار تضمين شده باشد و بيش از۵۰‌ درصد اعضاي گروه به ‌طور هم‌زمان بيمه شوند. اعضاي خانواده: شامل همسر، فرزندان، پدر، مادر و افراد تحت تكفل بيمه‌شدگان است.

۵-    موضوع بيمه: جبران بخشي از هزينه‌هاي بيمارستاني و جراحي ناشي از بيماري، حادثه و ساير پوشش‌هاي اضافي درماني بيمه‌شدگان است كه در تعهد بيمه‌گر پايه نيست و طي اين بيمه‌نامه در تعهد بيمه‌گر قرار گرفته است.

حادثه: هر واقعه ناگهاني ناشي از يك عامل خارجي كه بدون قصد و اراده بيمه‌شده اتفاق افتاده و منجر به جرح، نقص عضو، ازكارافتادگي و يا فوت بيمه‌شده گردد.

 بيماري: هرگونه عارضه جسمي و اختلال در اعمال طبيعي و جهاز مختلف بدن طبق تشخيص پزشك است.

۶-    حق‌بيمه: وجهي است كه بيمه‌گذار بايد در مقابل تعهدات بيمه‌گر بپردازد. انجام تعهدات بيمه‌گر موكول به پرداخت حق‌بيمه به‌نحوي است كه در شرايط خصوصي بيمه‌نامه توافق شده باشد.

۷-   دوره انتظار: مدت زماني است كه در طول آن بيمه‌گر تعهدي به جبران خسارت ندارد.

۸-   فرانشيز: سهم بيمه‌شده يا بيمه‌گذار از خسارت قابل پرداخت است كه ميزان آن در شرايط خصوصي بيمه‌نامه تعيين مي‌شود.

۹-   مدت: مدت بيمه‌نامه يك‌سال تمام شمسي است. تاريخ شروع و انقضاي آن با توافق طرفين در بيمه‌نامه درج مي‌شود.

فصل دوم: هزينه‌هاي درماني قابل پرداخت

ماده ۳- هزينه‌هاي درماني قابل پرداخت موضوع اين آئين‌نامه عبارت است از:

الف- پوشش‌هاي اصلي (پايه) :

۱-    جبران هزينه‌هاي بستري‌، جراحي، شيمي درماني‌، راديوتراپي، آنژيوگرافي قلب، گامانايف و انواع سنگ‌شكن در بيمارستان و مراكز جراحي محدود و.Day Care

تبصره- اعمال جراحي Day Care به جراحي‌هايي اطلاق مي‌شود كه مدت زمان مورد نياز براي مراقبت‌هاي بعد از عمل در مراكز درماني، كمتر از يك روز باشد.

۲-    هزينه همراه افراد زير ۷ سال و بالاتر از۷۰ سال (در بيمارستان‌ها).

۳-    هزينه آمبولانس و ساير فوريت‌هاي پزشكي مشروط ‌به بستري‌شدن بيمه‌شده در مراكز درماني و يا نقل‌و‌انتقال بيمار به ساير مراكز تشخيصي- درماني طبق دستور پزشك معالج.

ب- پوشش‌هاي اضافي:   

بيمه‌گر مي‌تواند با دريافت حق‌بيمه اضافي موارد ذيل را حسب توافق با بيمه‌گذار تحت پوشش قرار دهد:

۱-   افزايش سقف تعهدات براي اعمال جراحي مربوط به سرطان، مغز و اعصاب مركزي و نخاع (به‌استثناي ديسك ستون فقرات)، گامانايف، قلب، پيوند ريه، پيوند كبد، پيوند كليه و پيوند مغز استخوان.

۲-   هزينه‌هاي زايمان اعم از طبيعي و سزارين تا پنجاه درصد سقف تعهد ساليانه مندرج در بند الف-۱ فوق. سقف تعهد بيمه‌گر در اين پوشش نبايد از بالاترين هزينه توافق‌شده با بيمارستان‌هاي طرف قرارداد بيمه‌گر تجاوز كند.

۱-۲- در صورت اخذ پوشش زايمان، ارائه پوشش هزينه‌هاي مربوط ‌به درمان نازايي و ناباروري شامل اعمال جراحي مرتبط، IUI ، ZIFT ، GIFT ، ميكرواينجكشن وIVF  حداكثر معادل سقف تعهد زايمان و به‌صورت يك پوشش مستقل از آن مجاز است.

۲-۲- دوره انتظار جهت استفاده از پوشش اين بند براي گروه‌هاي زير۲۵۰ نفر، ۹ ماه و از۲۵۰ نفر الي ۱۰۰۰ نفر، ۶ ماه و براي گروه‌هاي بالاي ۱۰۰۰ نفر فاقد دوره انتظار است.

۳-    هزينه‌هاي پاراكلينيكي به ‌اين ‌ترتيب قابل پوشش است:

۱-۳- جبران هزينه‌هاي سونوگرافي، ماموگرافي، انواع اسكن، انواع اندوسكوپي، ام‌آرآي‌، اكوكارديوگرافي، استرس اكو، دانسيتومتري تا حداكثر ۲۰ ‌درصد تعهد پايه ساليانه براي هر بيمه‌شده.

۲-۳- جبران هزينه‌هاي مربوط ‌به تست ورزش، تست آلرژي، تست تنفسي (اسپيرومتري–PFT)، نوارعضله (EMG)، نوارعصب (NCV)، نوارمغز (EEG)، نوار مثانه(سيستومتري يا سيستوگرام)، شنوايي‌سنجي، بينايي‌سنجي، هولترمانيتورينگ قلب، آنژيوگرافي چشم (علاوه ‌بر موارد فوق) با سقف تعهد ده درصد تعهد پايه ساليانه براي هر بيمه‌شده.

۳-۳- جبران هزينه‌هاي خدمات آزمايشگاهي شامل آزمايش‌هاي تشخيص پزشكي، پاتولوژي يا آسيب‌شناسي و ژنتيك پزشكي، انواع راديوگرافي، نوار قلب، فيزيوتراپي با سقف تعهد ۱۰‌ درصد تعهد پايه ساليانه براي هر بيمه‌شده.

۴-۳- جبران هزينه‌هاي ويزيت، دارو (براساس فهرست داروهاي مجاز كشور صرفاً مازاد بر سهم بيمه‌گر اول) و خدمات اورژانس در موارد غيربستري تا سقف ۵‌ درصد تعهد پايه ساليانه.

۵-۳- جبران هزينه‌هاي دندان‌پزشكي حداكثر تا ميزان ۱۰ ‌درصد سقف تعهد پايه ساليانه براي هر بيمه‌شده.

تبصره- هزينه‌هاي دندان‌پزشكي بر اساس تعرفه‌اي محاسبه و پرداخت مي‌شود كه ساليانه سنديكاي بيمه‌گران ايران با هماهنگي شركت‌هاي بيمه، تنظيم و به شركت‌هاي بيمه ابلاغ مي‌كند.

۶-۳- جبران هزينه‌هاي مربوط‌به خريد عينك طبي و لنز تماس طبي تا سقف ۲ ‌درصد تعهد پايه ساليانه براي هر بيمه‌شده.

۷-۳- جبران هزينه‌هاي مربوط‌به خريد سمعك تا سقف ۵ درصد تعهد پايه ساليانه براي هر بيمه‌شده.

۴- جبران هزينه‌هاي جراحي مربوط‌ به رفع عيوب انكساري چشم در مواردي كه به تشخيص پزشك معتمد بيمه‌گر، درجه نزديك‌بيني، دوربيني، آستيگمات يا جمع قدر مطلق نقص بينايي هر چشم (درجه نزديك بيني يا دوربيني به‌علاوه نصف آستيگمات‌) ۳ ديوپتر يا بيشتر باشد حداكثر تا ۱۰ در صد تعهد پايه ساليانه براي هر چشم هر بيمه‌شده.

۵- جبران هزينه اعمال مجاز سرپايي مانند شكستگي و دررفتگي، گچ‌گيري، ختنه، بخيه، كرايوتراپي، اكسيزيون ليپوم، بيوپسي، تخليه كيست و ليزر درماني تا سقف ۱۰ درصد تعهدات پايه ساليانه براي هر بيمه‌شده. فهرست اعمال غيرمجاز سرپايي (در مطب) به شرح جدول پيوست ذكر مي‌شود.

۶-  جبران هزينه تهيه اعضاي طبيعي بدن (صرفاً براي گروه‌هاي بالاي ۱۰۰۰ نفر) حداكثر به ميزان تعهد پايه ساليانه براي هر بيمه‌شده.

۷-  هزينه تهيه اوروتز كه بلافاصله بعد از عمل جراحي به تشخيص پزشك معالج و تأييد پزشك معتمد بيمه‌گر مورد نياز باشد حداكثر تا ۲ درصد سقف تعهد پايه ساليانه.

۸- هزينه تشخيص بيماري‌ها و ناهنجاري‌هاي جنين منوط به داشتن پوشش زايمان حداكثر تا ۵۰ درصد تعهد زايمان به‌عنوان پوشش مستقل.

تبصره ۱-  هزينه‌هايي كه در اجراي بند ب پرداخت مي‌شود مازاد بر سقف تعهدات پايه ساليانه است.

تبصره ۲- در صورتي كه تعهدات اصلي (پايه) نامحدود باشد سقف تعهدات مربوط به پوشش‌هاي اضافي نيز مي‌تواند نامحدود در نظر گرفته شود.

فصل سوم: شرايط

ماده ۴- اصل حسن نيت: بيمه‌گذار و بيمه‌شده مكلفند در پاسخ به پرسش‌هاي بيمه‌گر با رعايت دقت و صداقت، كليه اطلاعاتشان را در اختيار بيمه‌گر قرار دهند. اگر بيمه‌گذار در پاسخ به پرسش‌هاي بيمه‌گر عمداً از اظهار مطلبي خودداري كند و يا عمداً برخلاف واقع مطلبي را اظهار كند و مطالب اظهارنشده يا اظهارات خلاف‌واقع طوري باشد كه موضوع خطر را تغيير داده يا از اهميت آن در نظر بيمه‌گر بكاهد بيمه­نامه فسخ خواهد شد.

تبصره- چنانچه معلوم شود هريك از بيمه‌شدگان در پاسخ به پرسش بيمه‌گر يا بيمه‌گذار عمداً از اظهار مطلبي خودداري نموده و يا اظهارات خلاف‌واقع نموده است نام وي و افراد خانواده او از ليست بيمه‌شدگان حذف گرديده و متعهد استرداد خساراتي خواهد بود كه از ابتداي قرارداد دريافت كرده است.

ماده ۵- فرانشيز

۱-    فرانشيز هزينه‌هاي بيمارستاني، جراحي، زايمان و ساير هزينه‌هاي تحت پوشش در صورت عدم استفاده از بيمه درماني بيمه‌گر پايه حداقل۳۰ درصد كل هزينه‏هاي درماني مربوط و در غير اين ‌صورت معادل سهم بيمه‏گر پايه و حداقل۳۰ درصد خواهد بود.

۲-    بيمه‌گر مي‌تواند فرانشيز هزينه‌هاي تحت پوشش را با دريافت حق‌بيمه اضافي كاهش دهد. در هر صورت حداقل فرانشيز ۱۰‌ درصد خواهد بود.

ماده ۶- پرداخت حق‌بيمه: بيمه‌گذار بايد حق‌بيمه تعيين‌شده در شرايط بيمه‌نامه را به‌نحوي كه در قرارداد بيمه توافق شده است به بيمه‌گر پرداخت كند.

ماده ۷- استثنائات: هزينه اين موارد از شمول تعهدات بيمه‌گر خارج است:

۱-     اعمال جراحي كه به ‌منظور زيبايي انجام مي‌شود مگر اينكه ناشي از وقوع حادثه در طي مدت بيمه باشد.

۲-    عيوب مادرزادي مگر اينكه طبق تشخيص پزشك معالج و تأييد پزشك معتمد بيمه‌گر، رفع اين عيوب جنبه درماني داشته باشد.

۳-    سقط جنين مگر در موارد قانوني با تشخيص پزشك معالج.

۴-    ترك اعتياد.

۵-    خودكشي و اعمال مجرمانه بيمه شده.

۶-    حوادث طبيعي مانند سيل، زلزله و آتشفشان.

۷-    جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قيام، آشوب، كودتا و اقدامات احتياطي مقامات نظامي و انتظامي و عمليات خرابكارانه بنا به تأييد مقامات ذي‌صلاح.

۸-    فعل و انفعالات هسته‌اي.

۹-    هزينه اتاق خصوصي مگر در موارد ضروري به تشخيص پزشك معالج و تأييد پزشك معتمد بيمه‌گر.

۱۰-   هزينه همراه بيماران بين ۷ سال تا۷۰ سال مگر در موارد ضروري به تشخيص پزشك معالج و تأييد پزشك معتمد بيمه‌گر.

۱۱-   جنون.

۱۲-   جراحي لثه.

۱۳-   لوازم بهداشتي و آرايشي كه جنبه دارويي ندارند مگر به تشخيص پزشك معتمد بيمه‌گر.

۱۴-   جراحي فك مگر آنكه به‌علت وجود تومور و يا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.

۱۵- هزينه‌هاي مربوط‌به معلوليت ذهني و ازكارافتادگي كلي.

۱۶- رفع عيوب انكساري چشم در مواردي كه به تشخيص پزشك معتمد بيمه‌گر درجه نزديك‌بيني، دوربيني، آستيگمات يا جمع قدر مطلق نقص بينايي هر چشم (درجه نزديك‌بيني يا دوربيني به اضافه نصف آستيگمات) كمتر از ۳ ديوپتر باشد.

۱۷- كليه هزينه‌هاي پزشكي كه در مراحل تحقيقاتي بوده و تعرفه درماني آن از سوي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي تدوين و اعلام نگرديده است.

تبصره- موارد استثناي مندرج در بندهاي ۶ ، ۷ ، ۹ ، ۱۰ ، ۱۲ و ۱۴ اين ماده با پرداخت حق‌بيمه اضافي، قابل بيمه‌شدن است.

ماده ۸- شركت بيمه مكلف است در صدور بيمه‌نامه درمان خانواده و در مواردي كه تعداد افراد تحت پوشش در يك گروه كمتر از۵۰ نفر باشد اين ضوابط را رعايت كند:

۱-   هريك از اعضاي اصلي گروه يا سرپرست خانواده بايد فرم پرسش‌نامه سلامتي تهيه‌شده توسط بيمه‌گر را براي خود و ساير اعضاي خانواده به‌‌طوركامل و خوانا تكميل كند. در صورت تشخيص پزشك معتمد بيمه‌گر، لازم است معاينه پزشكي با هزينه متقاضي انجام شود.

۲-   بيمه‌گذار موظف است براي تمام اعضاي گروه يا خانواده درخواست بيمه كند اما بيمه‌گر مي‌تواند با توجه به پرسش‌نامه سلامتي يا معاينات انجام‌شده، از بيمه‌كردن فرد يا افرادي از گروه يا خانواده و يا ارائه پوشش هزينه زايمان و بيماري‌هايي كه سابقه قبلي دارد خودداري كند.

۳-   سقف تعهد بيمه‌گر براي هريك از اعضاي گروه يا خانواده و هريك از اعمال جراحي مورد تعهد اعم از جراحي‌هاي عمومي، تخصصي و فوق‌تخصصي يكسان باشد.

ماده ۹- بيمه‌شده در انتخاب هريك از بيمارستان‌هاي داخل كشور آزاد است و پس از پرداخت هزينه مربوط بايد صورت‌حساب مركز درماني را به‌ انضمام نظريه پزشك يا پزشكان معالج در خصوص علت بيماري و شرح معالجات انجام‌شده دريافت و به بيمه‌گر تسليم كند. در مواردي كه بيمه‌شده با معرفي‌نامه بيمه‌گر از مراكز درماني طرف قرارداد استفاده كند صورت‌حساب مركز درماني، مبناي محاسبه هزينه‌هاي مورد تعهد بيمه گر خواهد بود؛ چنانچه بيمه‌شده بدون اخذ معرفي‌نامه به مراكز درماني طرف قرارداد بيمه‌گر مراجعه نمايد هزينه‌هاي مربوطه حداكثر تا تعرفه مندرج در قرارداد بيمه‌گر با مركز درماني مربوط پرداخت خواهد شد. در صورتي‌كه بيمه‌شده به مراكز غير طرف قرارداد بيمه‌گر مراجعه نمايد هزينه‌هاي مربوط بر اساس بالاترين تعرفه مندرج در قرارداد بيمه‌گر با مراكز درماني هم‌درجه محاسبه و پرداخت خواهد شد.

تبصره ۱- در صورت استفاده بيمه‌شده از مراكز درماني غيرطرف قرارداد و استفاده از سهم ساير بيمه‌گران مكمل، بيمه‌گر موظف است باقي‌مانده هزينه‌هاي مورد تعهد را تا سقف تعهدات بيمه‌نامه پرداخت كند؛ در هرصورت بيمه‌شده مجاز به دريافت خسارت از بيمه‌گران به مبلغي بيش از هزينه‌هاي انجام‌شده نيست. در صورت عدم‌دريافت سهم بيمه‌گر پايه، فرانشيز مندرج در قرارداد از هزينه‌هاي مزبور كسر خواهد شد. در مواردي كه سهم دريافتي بيمه‌شده از ساير بيمه‌گرها (بيمه گر پايه يا بيمه گر مكمل) معادل و يا بيشتر از ميزان فرانشيز مندرج در بيمه‌نامه شود فرانشيز كسر نخواهد شد.

تبصره ۲- بيمه‌گذار و يا بيمه‌شده موظفند حداكثر ظرف مدت ۵ روز از زمان بستري‌شدن هريك از بيمه‌شدگان در بيمارستان و قبل از ترخيص، مراتب را به بيمه‌گر اعلام كنند.

تبصره ۳- چنانچه بيمه شده هم زمان تحت پوشش بيش از يك شركت بيمه باشد در الويت مراجعه به به هركدام از شركت‌هاي بيمه مخير است.

ماده ۱۰- حداكثر سن بيمه‌شده براي گروه‌هاي كمتر از ۱۰۰۰ نفر، ۶۰ سال است و براي سن بيش از ۶۰ سال، بيمه‌گر مي‌تواند با دريافت حق‌بيمه اضافي، پوشش بيمه درماني را ادامه دهد. مشمولين سازمان‌ها و صندوق‌هاي بازنشستگي تابع اين حكم نبوده و پوشش درمان آنان با پرداخت حق‌بيمه اضافي امكان‌پذير است. درصورتي‌كه سن بيمه‌شده در شروع قرارداد كمتر از ۶۰ سال باشد پوشش بيمه‌اي تا پايان مدت قرارداد ادامه خواهد يافت.

ماده ۱۱- درصورتي‌كه بيمه‌شده در طول مدت بيمه فوت كند، پوشش بيمه‌اي ساير اعضاي خانواده بيمه‌شده متوفي به‌ شرط پرداخت حق‌بيمه ادامه خواهد داشت.

ماده ۱۲- هرگاه ثابت شود كه بيمه‌شده عمداً به‌وسيله اظهارات كاذب و يا ارائه مدارك نادرست اقدام به دريافت وجوهي براي خود و يا بيمه‌شدگان وابسته به خود كرده است دراين‌حالت نام بيمه‌شده و بيمه‌شدگان وابسته به وي از ليست قرارداد بيمه خارج شده و بيمه‌گـر محق به دريافت وجوهي است كه تحت هر عنـوان از ابتداي قرارداد بابت هزينه‌هـاي درمانـي به بيمه‌شده و يا بيمه‌شدگان وابسته به وي پرداخت كرده است و حق‌بيمه‌هاي پرداختي به بيمه‌گر نيز مسترد نخواهد شد.

ماده ۱۳- بيمه‌شدگاني كه به‌علت عدم ‌امكان معالجه در داخل كشور با تشخيص پزشك معالج بيمه‌شده و با تأييد بيمه‌گر به خارج اعزام مي‌گردند و يا هنگام مسافرت به خارج از كشور به ‌دليل فوريت‏هاي پزشكي نياز به تشخيص و معالجه پيدا مي‏كنند در صورتي كه سفارت يا كنسولگري جمهوري اسلامي ايران در كشور مربوطه، صورت‌حساب‌هاي هزينه‌هاي پزشكي و بيمارستاني آنان را تأييد كند تا سقف هزينه‌هاي مورد تعهد بيمه‌گر مندرج در قرارداد پرداخت خواهد شد.در صورت عدم‌احراز هريك از موارد فوق، هزينه‌هاي انجام‌شده با‌توجه به بالاترين تعرفه مراكز درماني طرف قرارداد بيمه‌گر محاسبه و پرداخت مي‌شود.

تبصره- ميزان خسارت براساس نرخ ارز اعلام‌شده توسط بانك مركزي جمهوري اسلامي ايران در زمان ترخيص از بيمارستان محاسبه خواهد شد.

ماده ۱۴- موارد فسخ بيمه‌نامه و نحوه تصفيه حق‌بيمه:

بيمه‌گر يا بيمه‌گذار مي‌تواند در اين موارد براي فسخ بيمه‌نامه اقدام كند:

الف- موارد فسخ از ‌طرف بيمه‌گر:

۱-    عدم‌پرداخت تمام يا قسمتي از حق‌بيمه و يا اقساط آن در سررسيد.

۲-    هرگاه بيمه‌گذار سهواً و بدون سوء‌نيت مطالبي خلاف واقع اظهار كند و يا از اظهار مطالبي خودداري كند به‌نحوي‌كه در نظر بيمه‌گر موضوع خطر تغيير يابد و يا از اهميت آن كاسته شود.

۳-   در صورت تشديد خطر موضوع بيمه‌نامه و عدم ‌موافقت بيمه‌گذار با افزايش حق‌بيمه.

ب- موارد فسخ از‌ طرف بيمه‌گذار:

۱-   در صورتي‌كه خطر موضوع بيمه كاهش يابد و بيمه‌گر حاضر به تخفيف در حق‌بيمه نشود.

۲-    در صورتي‌كه فعاليت بيمه‌گر به‌ هر دليل متوقف شود.

۳-    در صورت توقف فعاليت بيمه‌گذار كه قرارداد براساس آن منعقد شده است.

ج- نحوه تصفيه حق‌بيمه در موارد فسخ:

۱-    در صورت فسخ قرارداد بيمه از ‌طرف بيمه‌گر، حق‌بيمه تا زمان فسخ به‌صورت روزشمار محاسبه مي‌شود.

۲-    در صورت فسخ از ‌طرف بيمه‌گذار، حق‌بيمه تا زمان فسخ براساس حق‌بيمه هر ماه محاسبه مي‌شود (كسر ماه يك ماه تمام منظور خواهد شد)؛ در صورتي كه تا زمان فسخ قرارداد، نسبت مجموع خسارت پرداختي و معوق قرارداد به حق‌بيمه پرداختي آن بيشتر از ۷۰ درصد باشد بيمه‌گذار متعهد است مانده حق‌بيمه ساليانه متعلقه را تا ميزاني كه نسبت مذكور به۷۰‌ درصد برسد به بيمه‌گر پرداخت كند. بيمه‌گر مي‌تواند براي دريافت مبلغ مذكور اقدام نمايد.

ماده ۱۵- نحوه فسخ

۱-    درصورتي‌كه بيمه‌گر بخواهد بيمه‌نامه را فسخ كند موظف است موضوع را به‌وسيله نامه سفارشي به بيمه‌گذار اطلاع دهد. در ‌اين‌صورت بيمه‌نامه يك‌ماه پس از تاريخ اعلام موضوع به بيمه‌گذار، فسخ‌شده تلقي مي‌شود.

۲-    بيمه‌گذار مي‌تواند با تسليم درخواست كتبي به بيمه‌گر، فسخ بيمه‌نامه را تقاضا كند. دراين‌صورت از تاريخ تسليم درخواست مزبور يا تاريخ مؤخري كه در درخواست معين شده است بيمه‌نامه فسخ‌شده تلقي مي‌شود.

ماده ۱۶- مهلت پرداخت خسارت:

بيمه‌گر بايد حداكثر ظرف مدت پانزده روز كاري پس از تاريخ دريافت كليه اسناد و مداركي كه بتواند به‌وسيله آنها ميزان خسارت وارده و حدود تعهد خود را تشخيص دهد خسارات را پرداخت كند.

ماده ۱۷- هرگونه پيشنهاد و اظهار بيمه‌گذار و بيمه‌گر در رابطه با اين بيمه‌نامه بايد به‌طور‌كتبي به آخرين نشاني اعلام‌شده ارسال شود.

ماده ۱۸- بيمه مركزي ج.ا. ايران مي‌تواند با ارائه پوشش براي مواردي كه در ماده ۳ اين آيين‌نامه ذكر نشده است و همچنين كاهش فرانشيز بيش از حد مقرر در اين آيين‌نامه موافقت نمايد.

ماده ۱۹- اين آئين‌نامه از تاريخ ۰۱/۰۷/۱۳۹۱ لازم­الاجرا خواهد بود و جايگزين ‌آئين­نامه­ شماره ۶۴ مصوب شوراي عالي بيمه با عنوان شرايط عمومي بيمه‌هاي درمان خواهد شد.

نامه شماره ۵۷۴۰۷/۹۱ مورخ ۲۷/۱۲/۹۱ بيمه مركزي

طبق تبصرة ۲ مادة ۵ آيين‌نامه مقررات تعيين حق‌بيمه انواع رشته‌هاي بيمه‌اي ]شماره ۸۱[ مصوب جلسة مورخ ۱۵/۱۲/۱۳۹۱ شوراي عالي بيمه، دستور فرماييد از ابتداي سال ۱۳۹۲ چنانچه تعداد بيمه‌شدة قرارداد بيمه درمان تكميلي از ۰۰۰ر۱۰ نفر بيشتر باشد با ارسال اطلاعات زير براي اخذ مجوز از دفتر فني بيمه‌مركزي جمهوري اسلامي ايران اقدام نمايند:

 ۱– نام، نشاني و نوع فعاليت بيمه‌گذار؛ ۲– تعداد، ميانگين سني و تركيب جنسيتي بيمه‌شدگان؛ ۳– مقدار حق‌بيمه دريافتي و خسارت پرداختي قرارداد بيمه حداقل در سه‌ سال قبل؛ ۴– پيش‌نويس قرارداد بيمه؛ ۵– مقدار حق‌بيمه پيشنهادي براي هر بيمه‌شده؛ ۶– ساير اطلاعات در صورت لزوم.

فهرست اعمال غير‌مجاز در مطب

پيوست جزو ۵ بند ب ماده ۳ آيين­نامه «بيمه­هاي درمان»

آيين نامه بيمه مسافرتي اتباع خارجي(شماره۷۷)

(آيين‌نامه شماره ۷۷)

شرايط عمومي بيمه‌نامه مسافرتي اتباع خارجي

متقاضي ورود به جمهوري اسلامي ايران

مصوب ۳۰/۸/۹۱

شوراي‌عالي بيمه در اجراي ماده ۱۷ قانون تأسيس بيمه مركزي ايران و بيمه‌گري و دستور‌العمل موضوع ماده ۱۳ آيين‌نامه اجرايي ماده ۹۱ قانون برنامه چهارم توسعه اقتصادي، اجتماعي و فرهنگي جمهوري اسلامي ايران، در جلسه مورخ ۳۰/۰۸/۱۳۹۱ «شرايط عمومي بيمه‌نامه مسافرتي اتباع خارجي متقاضي ورود به جمهوري اسلامي ايران» را مشتمل بر ۷ ماده به شرح ذيل تصويب نمود:

ماده ۱- كليات

الف) تعاريف:

۱- بيمه‌گر: هر يك از شركت‌هاي بيمه داراي مجوز فعاليت در اين رشته از بيمه مركزي كه مشخصات آن در اين بيمه‌نامه درج گرديده است و در ازاي دريافت حق‌بيمه، جبران هزينه‌هاي پزشكي و غيرپزشكي و ساير خدمات تحت پوشش را طبق شرايط مقرر در اين بيمه‌نامه بر عهده مي‌گيرد.

۲- بيمه‌شده: تبعه خارجي كه به صورت قانوني وارد ايران مي‌شود و احتمال تحقق خطرات و خدمات مشمول اين بيمه‌نامه براي وي موجب انعقاد بيمه‌نامه شده و مشخصات نامبرده در اين بيمه‌نامه ذكر شده و متعهد به پرداخت حق‌بيمه مي‌باشد.

۳- حق‌بيمه: وجهي است كه بيمه‌شده در مقابل تعهدات بيمه‌گر مي‌پردازد و انجام تعهدات بيمه‌گر منوط به پرداخت حق‌بيمه به نحوي كه در بيمه‌نامه توافق شده، مي‌باشد.

۴- موضوع بيمه: جبران هزينه‌هاي پزشكي و غيرپزشكي و ارائه ساير خدمات به اتباع خارجي در مدت اقامت در ايران طبق شرايط بيمه‌نامه.

۵- حادثه: هر واقعه ناگهاني ناشي از يك عامل خارجي كه بدون قصد و اراده بيمه‌شده روي داده و موجب وارد آمدن صدمه بدني به بيمه شده گردد.

۶- صدمات بدني: آسيب بدني است كه به ‌واسطه يك عامل قهري، ناگهاني و خارج از اراده و كنترل بيمه‌شده در طي مدت بيمه‌نامه پديد آمده باشد.

۷- صدمات يا بيماري حاد: صدمات يا بيماري است كه بنا به نظر پزشك معالج، بيمه‌شده را از ادامه سفر در مدت بيمه باز داشته و يا اينكه با خطر مرگ وي همراه باشد.

۸- بيماري: عارضه ناگهاني و غيرقابل پيش‌بيني كه ابتلا به آن يا آغاز و منشأ آن پس از ورود بيمه‌شده به ايران بوده و موجب درخواست امداد از طرف بيمه‌شده يا نماينده وي شود.

۹- قرنطينه اجباري پزشكي: عبارت است از انجام عمليات ايزوله و محدودكردن اجباري به منظور جلوگيري از فراگيرشدن يك بيماري.

۱۰- بستگان: شامل پدر، مادر، فرزندان، همسر، برادران، خواهران و هر فرد ديگري كه توسط بيمه‌شده معرفي شود.

۱۱- فرانشيز: سهم بيمه‌شده از هزينه‌هاي پزشكي غيربستري است كه ميزان آن در اين بيمه‌نامه معادل ۱۰ درصد مبلغ هزينه‌هاي پزشكي مي‌باشد.

ب) اين قرارداد طبق مقررات جمهوري اسلامي ايران معتبر مي‌باشد.

ج) مدت بيمه: پوشش اين بيمه‌نامه براساس مدت مندرج در بيمه‌نامه و حداكثر ۹۲ روز متوالي خواهد بود كه شروع آن از تاريخ ورود بيمه‌شده به كشور جمهوري اسلامي ايران مي‌باشد. اين بيمه‌نامه پس از اتمام سفري كه بيمه‌نامه به خاطر آن ابتياع گرديده و يا خروج بيمه‌شده از مرزهاي قانوني كشور هركدام كه زودتر حادث شود، از درجه اعتبار ساقط مي‌گردد. در مواردي كه بيمه‌شده پس از ورود به ايران نسبت به خريد بيمه‌نامه اقدام نمايد پوشش بيمه‌اي از زمان مندرج در بيمه‌نامه شروع خواهد شد.

ماده ۲- تعهدات بيمه‌گر

در صورتي كه بيمه‌شده در مدت اعتبار اين بيمه‌نامه، دچار بيماري يا صدمات بدني ناشي از حادثه شود و يا قرنطينه اجباري پزشكي ضروري گردد‌ بيمه‌گر موظف است خدمات زير را سازماندهي و هزينه‌هاي مرتبط با آن را پرداخت نمايد.

 الف) انتقال

۱- پذيرش و انتقال بيمه‌شده در اسرع وقت به نزديك‌ترين بيمارستان يا مراكز درماني مجهز در كمترين زمان ممكن.

۲- انتقال بيمه‌شده در موارد ضروري با نظر پزشك معالج به مراكز درماني مجهزتر در اسرع وقت.

۳- بازگرداندن بيمه‌شده به كشور متبوع خويش بر اساس نظر پزشك معالج و تأييد پزشك معتمد بيمه‌گر در صورتي كه پس از درمان در محل، شرايط جسمي بيمه‌شده مانع از بازگشت وي به صورت يك مسافر معمولي باشد.

۴-  انجام اقدامات لازم در صورت فوت بيمه‌شده براي انتقال جسد به نزديكترين فرودگاه‌ محل اقامت وي در كشور متبوع.

۵-  انجام اقدامات لازم جهت بازگرداندن افراد همراه زير ۱۵ سال بيمه‌شده و يك نفر از بستگان بيمه‌شده به كشور متبوع در صورتي كه بيمه‌شده توانايي ادامه سفر با وسيله نقليه شخصي و يا وسيله نقليه‌اي كه در ابتداي سفر مورد استفاده قرار گرفته را نداشته باشد.

۶-  انجام اقدامات لازم براي انتقال يكي از بستگان بيمه‌شده از كشور محل اقامت بيمه‌شده به ايران در صورتي كه بيمه‌شده به علت حادثه يا بيماري مشمول اين بيمه‌نامه در بيمارستان بستري شود و بر اساس نظر پزشك معالج به همراه نياز داشته باشد.

ب) پرداخت هزينه‌ها

۱- هزينه‌هاي پزشكي و بستري تا سقف ۰۰۰ر۱۰ يورو و يا معادل ريالي آن بر اساس نرخ تسعير ارز مندرج در بيمه‌نامه با استناد به گواهي پزشكي مبني بر نياز فوري به درمان در مدت پوشش (پس از كسر فرانشيز هزينه‌هاي پزشكي غيربستري) به شرح زير پرداخت خواهد شد:

۱-۱- هزينه‌هاي پزشكي شامل ويزيت اوليه و خدمات تصويربرداري و آزمايشگاهي، هزينه‌هاي دارويي، جراحي‌هاي سرپايي، فيزيوتراپي و انتقال مصدومان و بيماران به مراكز پزشكي مربوطه ناشي از حوادث.

۱-۲- هزينه‌هاي پزشكي ناشي از بستري و جراحي در بيمارستان و مراكز جراحي محدود Day Care (با بيش از ۶ ساعت بستري).

۲-   هزينه‌هاي غيرپزشكي به شرح زير پرداخت خواهد شد:

۱-۱- هزينه‌هاي متعارف مربوط به تهيه تابوت و انتقال جسد بيمه‌شده متوفي به نزديكترين فرودگاه‌ بين‌المللي محل اقامت وي در كشور مبدأ يا محل اقامت (هزينه‌هاي برگزاري مراسم تشييع و تدفين در تعهد بيمه‌گر نمي‌باشد).

۱-۲- در صورتي كه بيمه‌شده به علت حادثه يا بيماري مشمول اين بيمه‌نامه، در بيمارستان بستري شود و بر اساس نظر پزشك معالج و تأييد پزشك معتمد بيمه‌گر به همراه نياز داشته باشد هزينه‌هاي متعارف رفت و برگشت يكي از بستگان بيمه‌شده از كشور محل اقامت بيمه‌شده به محل بستري و نيز مخارج اقامت وي در ايران حداكثر تا ۲۰ روز پرداخت خواهد شد.

۱-۳- هزينه متعارف بازگشت غيرمنتظره بيمه‌شده به دليل صدمات يا بيماري حاد پزشكي در صورتي كه نتواند از بليط برگشت استفاده نمايد.

۱-۴- هزينه‌هاي متعارف جهت بازگرداندن افراد همراه زير ۱۵ سال بيمه‌شده و يك نفر از بستگان وي به كشور مبدأ يا محل اقامت در صورت عدم توانايي به سفر با وسيله نقليه شخصي و يا وسيله نقليه‌اي كه در ابتداي سفر مورد استفاده قرار گرفته.

۱-۵- هزينه‌هاي فوريتي دندانپزشكي تا سقف ۲۰۰ يورو. اين هزينه‌ها محدود به معالجه دندان درد، درمان عفونت و كشيدن دندان مي‌باشد.

۱-۶- هزينه‌هاي لازم جهت تهيه مدارك مهم مسافرتي نظير گذرنامه، گواهينامه رانندگي و يا مدارك كنسولي در صورت گم‌شدن مدارك مربوطه تا سقف ۲۰۰ يورو.

۱-۷- هزينه‌هاي مربوط به معاضدت قضايي تا سقف ۲۵۰ يورو در دعاوي كه در طي مدت اقامت در ايران عليه بيمه‌شده دادخواست مطرح شود.

ج) راهنمايي پزشكي

بيمه‌گر موظف است اطلاعات مورد نياز بيمه‌شده از قبيل نشاني بيمارستان‌ها، مراكز جراحي محدود، داروخانه‌ها و ديگر مراكز تخصصي جهت بيماران و مصدومان را در اختيار وي قرار داده و راهنمايي‌هاي لازم را ارائه نمايد.

د) پرداخت خسارت

بيمه‌گر موظف است حداكثر ظرف مدت ۵ روز پس از دريافت مدارك مورد نياز خسارت را به ذي‌نفع پرداخت نمايد.

هـ) راهنمايي بيمه‌شده در صورت گم شدن مدارك

بيمه‌گر موظف است‌ در صورت گم‌شدن مدارك مهم مسافرتي از جمله گذرنامه و ويزا راهنمايي‌هاي لازم را به بيمه‌شده ارايه نمايد.

ماده ۳-استثنائات

هزينه‌ها و خسارت‌هاي ناشي از موارد زير مشمول تعهدات بيمه‌گر نمي‌باشند:

۱- بيماري سابقه‌دار، ابتلاي مجدد به بيماري مزمن يا ادامه‌دار و يا عوارضي كه بيمه‌شده قبلاً از آن آگاهي داشته و قبل از شروع پوشش بيمه‌اي براي آن تحت درمان بوده يا مي‌باشد. دوران نقاهت جزئي از دوران بيماري محسوب مي‌شود.

۲- جنگ، تجاوز نظامي، اقدام دشمن خارجي، عمليات تروريستي و خصمانه (اعم از اعلام‌ شده يا نشده).

۳-   خودكشي، صدمات عمدي وارده به خود، مباشرت، مشاركت يا معاونت در عمل مجرمانه.

۴- شركت در مسابقه اسب‌دواني، مسابقه دوچرخه‌سواري و هر نوع مسابقه يا نمايش با وسايل موتوري و شركت در تمرينات و مسابقات ورزشي حرفه‌اي نظير كوه‌نوردي (صعود حرفه‌اي)، هوانوردي و هرگونه پرواز، غارنوردي، غواصي، ورزش‌هاي زمستاني يا تمرين به منظور شركت در مسابقات رسمي و يا نمايش و يا هرگونه ورزش و تفريحي كه بطور معمول و معقول خطرناك تلقي مي‌شود.

۵-    آلودگي ناشي از تشعشعات هسته‌اي.

۶-    زايمان در خلال سه ماه مانده به موعد زايمان و سقط جنين اختياري.

۷-   آثار جزئي و يا كلي ناشي از مصرف مواد مخدر، مشروبات الكلي و دارو‌هاي روان‌گردان به ‌استثناي داروهايي كه با تجويز پزشك ذي‌صلاح مصرف شده باشد.

۸-   ريسك‌هاي شغلي بيمه‌شده كه طبق قانون به عنوان حوادث شغلي و كار قلمداد مي‌شود.

۹-     اختلالات مادرزادي و بيماري‌هاي ناشي از آن.

۱۰- پيشگيري يا واكسيناسيون.

۱۱-  عوارض ناشي از فيزيوتراپي.

۱۲-  انرژي درماني آفتاب درماني و درمان به منظور زيبايي، معالجه از طريق چشمه‌هاي آب معدني.

۱۳- عوارض ناشي از بيماري هاي رواني و جنون.

ماده ۴- وظايف بيمه‌شده

در صورت نياز به خدمات، بيمه‌شده يا نماينده وي موظف است:

۱- در اولين فرصت ممكن با نزديك‌ترين مركز پاسخگويي و راهنماي شبانه‌‌روزي بيمه‌گر در ايران تماس گرفته و اطلاعات زير را اعلام نمايد:

۱-۱-    نام كامل بيمه‌شده، شماره و تاريخ اعتبار بيمه‌نامه مسافرتي، شماره گذرنامه.

۱-۲-    نشاني محل اقامت در ايران و شماره تماس.

۱-۳-    شرح مختصر حادثه، بيماري و نوع كمك مورد درخواست.

۲-       در موارد بستري حداكثر ظرف مدت ۵ روز از زمان بستري شدن و قبل از ترخيص موضوع را به بيمه‌گر اعلام نمايد.

۳-     از هر عملي كه اقدام بيمه‌گر را عليه مسئول حادثه( در صورت وجود) مشكل و نامقدور سازد خودداري نمايد.

۴-   كليه مدارك و مستندات لازم براي بازيافت خسارت از منابع مربوطه را در صورت درخواست بيمه‌گر تهيه ودر اختيار وي قرار دهد.

ماده ۵- ارجاع به داوري

طرفين قرارداد بايد اختلاف خود را تا حد امكان از طريق مذاكره حل و فصل كنند. اگر اختلاف از طريق مذاكره حل و فصل نشد مي‌توانند از طريق داوري يا مراجعه به دادگاه موضوع را حل و فصل كنند. در صورت انتخاب روش داوري، طرفين قرارداد مي‌توانند يك نفر داور مرضي‌الطرفين را انتخاب كنند. در صورت عدم توافق براي انتخاب داور مرضي‌الطرفين هر يك از طرفين داور انتخابي خود را به صورت كتبي به طرف ديگر معرفي مي‌نمايد. داوران منتخب، داور سومي را انتخاب و پس از رسيدگي به موضوع اختلاف با اكثريت آرا اقدام به صدور رأي داوري مي‌كنند. در صورتي كه داوران منتخب براي انتخاب داور سوم به توافق نرسند هريك از طرفين قرارداد مي تواند تعيين داور سوم را از دادگاه صالح خواستار شود. هر يك از طرفين حق‌الزحمه داور انتخابي خود را مي‌پردازد و حق‌الزحمه داور سوم به تساوي تقسيم مي‌شود.

ماده ۶-      مهلت اقامه دعوا

هر گونه ادعاي ناشي از اين بيمه‌نامه بايد حداكثر ظرف مدت دو سال از تاريخ بطلان، فسخ و يا انقضاي مدت بيمه‌نامه و در صورت وقوع حوادث تحت پوشش، از تاريخ وقوع حادثه اقامه شود و پس از دو سال مذكور ادعاي ناشي از اين بيمه‌نامه مسموع نخواهد بود. مرور زمان مي‌تواند يك دفعه توسط هر يك از طرفين با اظهار‌نامه رسمي قطع شود. در صورت قطع شدن مرور زمان، مدت باقيمانده مرور زمان يك سال اضافه خواهد شد.

ماده ۷-      ساير شرايط

۱- بيمه‌گر موظف است در صورت عدم صدور رواديد به درخواست بيمه‌شده با كسر يك يورو از مبلغ حق‌بيمه، بيمه‌نامه را ابطال و باقيمانده حق‌بيمه را بازپرداخت نمايد.

۲- بيمه‌گر موظف است در صورت صدور رواديد و عدم انجام سفر به درخواست بيمه‌شده پس از انقضاي مدت رواديد با كسر يك يورو از مبلغ حق‌بيمه، بيمه‌نامه را ابطال و حق‌بيمه باقيمانده را بازپرداخت نمايد.

مهلت درخواست ابطال بيمه‌نامه حداكثر ۶ ماه از تاريخ صدور خواهد بود.

تعرفه حق‌بيمه بيمه‌نامه مسافرتي اتباع خارجي

 و كارمزد نمايندگان موسسات بيمه و كارمزد اتكايي اجباري آن

مصوب ۳۰/۸/۹۱

شوراي‌عالي بيمه در اجراي ماده ۱۷ قانون تأسيس بيمه مركزي ايران و بيمه‌گري، در جلسه مورخ ۳۰/۰۸/۱۳۹۱ «تعرفه حق‌بيمه بيمه‌نامه مسافرتي اتباع خارجي متقاضي ورود به جمهوري اسلامي ايران و كارمزد نمايندگان موسسات بيمه و كارمزد اتكايي اجباري آن» را به شرح ذيل تصويب نمود:

الف- حداكثر حق‌بيمه در يك سفر مسافران عازم به ايران از كليه مناطق جهان بر اساس يورو و مدت اقامت و سن به شرح جدول زير تعيين مي‌گردد:

ب- حداكثر كارمزد نمايندگان موسسات بيمه‌اي براي بيمه‌نامه مسافرتي اتباع خارجي متقاضي ورود به جمهوري اسلامي ايران حداكثر ۱۰ درصد خواهد بود.

ج - كارمزد اتكايي اجباري براي بيمه‌نامه مسافرتي اتباع خارجي متقاضي ورود به جمهوري اسلامي ايران ۱۲ درصد تعيين مي‌شود.

آيين نامه بيمه نامه حوادث (شماره۸۴)

(آيين‌نامه شماره ۸۴)

شرايط عمومي ‌بيمه‌نامه حوادث اشخاص

مصوب ۲۲/۳/۹۲

شوراي عالي بيمه در اجراي ماده ۱۷ قانون تأسيس بيمه مركزي ايران و بيمه‌گري در جلسه مورخ ۲۲/۳/۱۳۹۲ شرايط عمومي بيمه‌نامه حوادث اشخاص را مشتمل بر۲۰ ماده و ۹ تبصره به شرح ذيل تصويب نمود:

فصل اول- كليات

ماده ۱– اساس قرارداد: اين ‌بيمه‌نامه براساس قانون بيمه مصوب سال ۱۳۱۶ و پيشنهاد كتبي ‌بيمه‌گذار(كه جزو غيرقابل‌تفكيك ‌بيمه‌نامه است) بين ‌بيمه‌گر و ‌بيمه‌گذار تنظيم گرديده و مورد توافق طرفين است. آن قسمت از پيشنهاد كتبي ‌بيمه‌گذار كه ‌بيمه‌گر قبول نكرده و قبل از صدور ‌بيمه‌نامه به ‌بيمه‌گذار اعلام كرده است جزو تعهدات ‌بيمه‌گر محسوب نمي‌‌گردد. در صورتي كه ‌بيمه‌شده و ‌بيمه‌گذار شخص واحد نباشد بيمه‌گذار بايد رضايت كتبي ‌بيمه‌شده و در مورد ‌بيمه‌شده‌اي كه اهليت قانوني نداشته باشد موافقت ولي يا قيم او را به بيمه‌گر ارائه نمايد و گرنه ‌بيمه‌نامه باطل است.

ماده ۲- تعاريف و اصطلاحات: تعاريف و اصطلاحات مذكور در اين بيمه‌نامه صرف نظر از هر مفهوم ديگري كه داشته باشد با اين مفاهيم استفاده شده‌اند:

۱- ‌بيمه‌گر: ‌بيمه‌گر شركت بيمه‌اي است كه مشخصات آن در ‌بيمه‌نامه درج گرديده است و جبران خسارت و يا پرداخت غرامت ناشي از حوادث تعيين‌شده را طبق شرايط مقرر در اين ‌بيمه‌نامه به عهده ‌مي‌گيرد.

۲- ‌بيمه‌گذار: ‌بيمه‌گذار شخص حقيقي يا حقوقي است كه مشخصات وي در ‌بيمه‌نامه درج گرديده و موظف به پرداخت ‌حق‌بيمه و انجام ساير وظايف تعيين‌شده در بيمه‌نامه مي‌باشد.

۳- ‌بيمه‌شده: ‌بيمه‌شده شخصي است كه مشخصات وي در ‌بيمه‌نامه درج شده است و بيمه‌گر متعهد به پرداخت خسارت و يا غرامت بدني او به علت تحقق خطرات مشمول اين ‌بيمه‌نامه است‌.

۴- ذي‌نفع: ذي‌نفع شخص يا اشخاص حقيقي يا حقوقي هستند كه مشخصات آنان در ‌بيمه‌نامه درج گرديده است و خسارت و يا غرامت مربوط به ‌بيمه‌نامه به آنها پرداخت مي‌شود. در صورتي كه ذي‌نفع در بيمه‌نامه تعيين نشده باشد غرامت به بيمه‌شده و در صورت فوت بيمه‌شده، غرامت به نسبت سهم‌الارث، به وراث قانوني بيمه‌شده پرداخت مي‌گردد.

۵- ‌حق‌بيمه: ‌حق‌بيمه وجهي است كه ‌بيمه‌گذار موظف است طبق شرايط خصوصي بيمه‌نامه به ‌بيمه‌گر بپردازد.

۶- سرمايه بيمه و يا غرامت بيمه: سرمايه بيمه و يا غرامت بيمه وجهي است كه ‌بيمه‌گر متعهد ‌مي‌گردد در صورت تحقق خطر يا خطرات مشمول بيمه طبق شرايط ‌بيمه‌نامه به ذي‌نفع بپردازد.

۷- حادثه: حادثه موضوع اين بيمه، هر واقعه ناگهاني ناشي از عامل خارجي است كه بدون قصد و اراده ‌بيمه‌شده در مدت بيمه رخ دهد و منجر به جرح، نقص‌عضو، ازكارافتادگي و يا فوت ‌بيمه‌شده گردد.

۸- نقص‌عضو يا ازكارافتادگي دائم (كلي يا جزيي): منظور از نقص‌عضو يا ازكارافتادگي دائم (كلي يا جزيي) قطع، تغيير شكل و يا از دست دادن توانايي انجام كار عضوي از اعضاي بدن است كه به علت حادثه تحت پوشش بيمه‌نامه به وجود آيد و حداكثر تا دو سال بعد از وقوع حادثه بروز نمايد و وضعيت دائم و قطعي داشته باشد.

۹- مدت ‌بيمه: جز در مواردي كه در بيمه‌نامه به نحو ديگري توافق شده باشد مدت اين بيمه‌نامه يك سال شمسي است و تاريخ شروع و انقضاي آن در شرايط خصوصي بيمه‌نامه مشخص مي‌گردد.

ماده ۳- خطرات بيمه‌شده: تأمين ‌غرامت مورد تعهد از سوي بيمه‌گر با رعايت استثنائات و محدوديت‌هاي مندرج در ‌بيمه‌نامه، شامل تحقق خطر(حادثه ) موضوع بند ۷ ماده ۲ اين ‌بيمه‌نامه ‌است. همچنين خسارت يا غرامت ناشي از موارد زير جزو تعهدات ‌بيمه‌گر محسوب ‌مي‌شود:

الف– غرق‌شدن، مسموميت، تأثير گاز، بخار و يا مواد خورنده مانند اسيد.

ب- ابتلا به ‌هاري، كزاز، سياه‌زخم و گزيدگي.

ج- دفاع مشروع ‌بيمه‌شده.

د- اقدام براي نجات اشخاص و اموال از خطر و حادثه.

فصل دوم- وظايف و تعهدات بيمه‌گذار

ماده ۴- اصل حسن نيت: ‌بيمه‌گذار و ‌بيمه‌شده مكلف‌اند با رعايت دقت و صداقت در پاسخ به پرسش‌هاي ‌بيمه‌گر كليه اطلاعات راجع به موضوع بيمه را در اختيار ‌بيمه‌گر قرار دهند. اگر ‌بيمه‌گذار و ‌بيمه‌شده در پاسخ به پرسش ‌بيمه‌گر عمداً از اظهار مطلبي خودداري نمايند و يا عمداً بر خلاف واقع اظهار بنمايند ‌بيمه‌نامه باطل و بي‌اثر خواهد بود ولو مطلبي كه كتمان شده يا برخلاف واقع اظهار شده هيچ‌گونه تأثيري در وقوع حادثه نداشته باشد. در اين صورت نه فقط وجوه پرداختي ‌بيمه‌گذار مسترد نخواهد شد بلكه ‌بيمه‌گر ‌مي‌تواند مانده ‌حق‌بيمه را نيز مطالبه نمايد. همچنين چنانچه بيمه‌گذار در طول مدت اعتبار بيمه‌نامه و يا هنگام بروز خسارت به عمد از اظهار مطالبي كه مؤثر بر تعهدات بيمه‌گر و وظايف بيمه‌گذار باشد خودداري نمايد به منزله عدم رعايت اصل حسن نيت خواهد بود. اگر خودداري از اظهار مطالبي يا اظهارات خلاف واقع از روي عمد نباشد عقد بيمه باطل نمي‌شود. در اين صورت هرگاه مطلب اظهارنشده يا اظهار خلاف واقع قبل از وقوع حادثه معلوم شود بيمه‌گر حق دارد يا اضافه حق‌بيمه را از بيمه‌گذار در صورت رضايت او دريافت داشته قرارداد را ابقا كند و يا قرارداد بيمه را فسخ كند- در صورت فسخ، بيمه‌گر بايد مراتب را به وسيله نامه سفارشي به بيمه‌گذار اطلاع دهد. اثر فسخ ده روز پس از دريافت نامه سفارشي توسط بيمه‌گذار شروع مي‌شود و بيمه‌گر بايد اضافه حق‌بيمه دريافتي تا تاريخ فسخ را به بيمه‌گذار مسترد دارد. در صورتي كه مطلب اظهارنشده يا اظهار خلاف واقع بعد از وقوع حادثه معلوم شود خسارت به نسبت حق‌بيمه پرداختي وحق‌بيمه‌اي كه بايستي در صورت اظهار خطر به طور كامل و واقعي پرداخته شده باشد تقليل خواهد يافت.

تبصره- در قراردادهاي گروهي در صورتي كه هر يك از بيمه‌شدگان اظهارات خلاف واقع عمدي داشته باشند بيمه‌نامه نسبت به وي باطل خواهد شد.

ماده ۵– پرداخت ‌حق‌بيمه: بيمه‌نامه با تقاضاي بيمه‌گذار و قبول بيمه‌گر صادر مي‌شود ولي شروع پوشش بيمه‌اي و اجراي تعهدات بيمه‌گر منوط به پرداخت حق‌بيمه به ترتيبي است كه در بيمه‌نامه پيش‌بيني شده است. چنانچه پرداخت حق‌بيمه به صورت قسطي باشد و بيمه‌گذار هر يك از اقساط موعدرسيده را به هر دليل پرداخت نكند بيمه‌گر مي‌تواند بيمه‌نامه را با رعايت ماده ۱۲ اين آيين‌نامه فسخ نمايد. چنانچه بيمه‌گر بيمه‌نامه را فسخ نكرده باشد در صورت وقوع حادثه، خسارت را به نسبت حق‌بيمه پرداخت‌شده به حق‌بيمه‌اي كه تا زمان وقوع حادثه بايد پرداخت مي‌شد پرداخت خواهد كرد مگر آنكه در شرايط خصوصي بيمه‌نامه ضوابط ديگري درج شده باشد.

ماده ۶– تغيير خطر: هرگاه در مدت بيمه، در شغل يا فعاليت‌هاي ‌بيمه‌شده تغييري بوجود آيد ‌بيمه‌شده يا ‌بيمه‌گذار موظفند حداكثر ظرف ده روز ‌بيمه‌گر را آگاه سازند. در صورت تغيير خطر، ‌بيمه‌گر ‌حق‌بيمه متناسب با خطر را براي مدت باقي‌مانده پيشنهاد ‌مي‌نمايد. در صورتي كه طرفين نتوانند دربارة ميزان ‌حق‌بيمه تعديل‌شده توافق نمايند هر يك از طرفين مي‌تواند حداكثر ظرف ده روز ‌بيمه‌نامه را فسخ نمايد. در صورت عدم اعلام تشديد خطر به بيمه‌گر و وقوع حادثه، غرامت با اعمال قاعده نسبي حق‌بيمه پرداخت خواهد شد. 

ماده ۷- وظايف ‌بيمه‌شده، ‌بيمه‌گذار و ذي‌نفع در صورت وقوع حادثه:

الف- به محض وقوع حادثه غير از فوت، ‌بيمه‌شده موظف است به پزشك مراجعه و دستورهاي وي را رعايت نمايد و ‌بيمه‌شده يا ‌بيمه‌گذار موظفند حداكثر ظرف پانزده روز بعد از وقوع حادثه، مراتب را كتباً به اطلاع ‌بيمه‌گر برسانند.

ب- در صورت فوت ‌بيمه‌شده، ‌بيمه‌گذار و يا ذي‌نفع بايد در اسرع وقت و حداكثر ظرف سي روز از تاريخ اطلاع از فوت بيمه‌شده مراتب را كتباً به اطلاع ‌بيمه‌گر برسانند.

ج- ‌بر حسب مورد، بيمه‌گذار، ‌بيمه‌شده و يا ذي‌نفع حسب مورد بايد مدارك لازم را به ‌بيمه‌گر تسليم نمايند و به سؤالات او در رابطه با حادثه از روي صداقت پاسخ دهند.

د- بيمه‌گذار، ‌بيمه‌شده و يا ذي‌نفع ملزم به قبول هرگونه تحقيقات و يا معاينه پزشكي كه هزينه آن بر عهده ‌بيمه‌گر است هستند.

تبصره- در صورتي كه ‌بيمه‌گذار، ‌بيمه‌شده و يا ذي‌نفع تكاليف مقرر در اين ماده را انجام ندهند ‌بيمه‌گر ‌مي‌تواند به نسبت تأثير قصور در افزايش خسارت، خسارت قابل پرداخت را كاهش دهد مگر اينكه ثابت نمايند به علت خارج از اراده خود قادر به انجام تكاليف نبوده است.

فصل سوم- وظايف و تعهدات بيمه‌گر

ماده ۸– خسارات مورد تعهد: اين ‌بيمه‌نامه، غرامت فوت، نقص‌عضو يا ازكارافتادگي دائم(كلي يا جزئي) را كه بطور مستقيم ناشي از موارد مذكور در ماده ۳ اين شرايط عمومي باشد تأمين ‌مي‌نمايد. در صورت توافق طرفين و پرداخت ‌حق‌بيمه مربوط، هزينه پزشكي و غرامت روزانه ناشي از حوادث و ساير پوشش‌هاي اضافي نيز قابل تأمين است.

تبصره- شركت بيمه مجاز است كه در صورت تمايل بيمه‌گذار، خطرات فوت و از كارافتادگي و نقص‌عضو كامل و دائم(كلي يا جزئي) را به صورت مجزا ارائه ‌نمايد.

ماده ۹- مهلت پرداخت خسارت: بيمه‌گر بايد بعد از دريافت كليه مدارك مربوط به خسارت، حداكثر ظرف مدت ۳۰ روز، مدارك را بررسي و نتيجه را اعلام نمايد و در صورت احراز عدم استحقاق دريافت خسارت مراتب را همراه با ذكر دلايل به طور مكتوب به بيمه‌گذار يا ذي‌نفع اعلام نمايد و در صورت قبول خسارت، آن را پرداخت نمايد. در مواردي كه پرداخت خسارت پس از تكميل مدارك مثبته از سوي بيمه‌گر به تأخير مي‌افتد طبق حكم ماده ۵۲۲ آئين دادرسي مدني عمل مي‌شود.

ماده ۱۰– تعيين ميزان غرامت بيمه:

۱- غرامت فوت: در صورتي كه ‌بيمه‌شده به علت وقوع يكي از خطرات مشمول اين ‌بيمه‌نامه فوت كند ‌بيمه‌گر متعهد است سرمايه بيمه را طبق شرايط اين ‌بيمه‌نامه و الحاقيه آن و يا هرگونه توافق كتبي ديگر به ذي‌نفع بپردازد.

۲- غرامت نقص عضو و يا ازكارافتادگي دائم (كلي و جزئي): در صورتي كه ‌بيمه‌شده به علت وقوع يكي از خطرات مشمول بيمه دچار نقص‌عضو و يا ازكارافتادگي دائم شود ‌بيمه‌گر متعهد است غرامت مربوطه را طبق شرايط اين ‌بيمه‌نامه و ضمائم آن و جدول نقص عضو به شرح ذيل بپردازد.

الف - نقص عضو و ازكارافتادگي دائم كلي:

موارد زير نقص‌عضو و ازكارافتادگي دائم كلي محسوب مي‌شود و غرامت اين موارد معادل صددرصد سرمايه بيمه‌شده خواهد بود.

۱-  نابينايي كامل و دائم هر دو چشم.

۲- ازكارافتادگي دائم و كامل يا قطع دو دست، حداقل از مچ.

۳- ازكارافتادگي دائم و كامل يا قطع دو پا، حداقل از مچ.

۴- ازكارافتادگي دائم و كامل يا قطع يك دست و يك پا، حداقل از مچ.

۵- از دست دادن هر دو پنجه‌ها.

۶- قطع كامل نخاع.

۷- ناشنوايي كامل و دائم هر دو گوش.

۸- برداشتن فك پايين.

ب– موارد زير نقص عضو و ازكارافتادگي دائم و جزيي محسوب مي‌شود و غرامت اين موارد معادل درصدي از سرمايه بيمه نقص‌عضو و ازكارافتادگي است. 

                                                                                                                                    ( ارقام به درصد)

پ- در موارد غير از بندهاي الف و ب فوق، نقص‌عضو و ازكارافتادگي دائم اعم از كلي يا جزيي و همچنين ميزان غرامت مربوط با نظر پزشك معتمد ‌بيمه‌گر تعيين ‌مي‌گردد.

تبصره – بيمه مركزي مي‌تواند با بررسي تخصصي لازم، جدول نقص‌عضو و ازكارافتادگي دائم و جزيي را اصلاح يا تكميل نمايد.

فصل چهارم- خسارتهاي خارج از تعهدات بيمه‌گر

ماده ۱۱- موارد زير و يا تحقق خطر ناشي از آن از شمول تعهدات ‌بيمه‌گر خارج است:

الف – خودكشي و يا اقدام به آن.

ب – صدمات بدني كه ‌بيمه‌شده عمداً موجب آن ‌شود.

ج – مستي و يا استعمال هرگونه مواد مخدر و روان گردان.

د- استفاده از داروهاي كاهنده هوشياري و خواب‌آور بدون تجويز پزشك.

هـ - ارتكاب ‌بيمه‌شده به اعمال مجرمانه اعم از مباشرت، مشاركت و يا معاونت در آن.

و - هر نوع ديسك و يا فتق ‌بيمه‌شده.

ز– بيماري و ابتلا به جنون ‌بيمه‌شده مگر آن كه ابتلا به جنون ناشي از تحقق خطر موضوع اين بيمه باشد.

ح - فوت ‌بيمه‌شده به علت حادثه ناشي از عمد ذي‌نفع (اعم از مباشرت، مشاركت و يا معاونت). در اين صورت ‌بيمه‌گر فقط متعهد به پرداخت سهم ساير افراد ذي‌نفع در سرمايه بيمه خواهد بود.

ط- جنگ (بجز انفجار و يا عملكرد ادوات نظامي كه بعد از جنگ بجا مانده است)، شورش، انقلاب، بلوا، اعتصاب، قيام، آشوب، كودتا و اقدامات احتياطي مقامات نظامي و انتظامي.

ي- زمين‌لرزه، آتش‌فشان و فعل ‌و انفعالات هسته‌اي.

ك- ورزش‌هاي رزمي و حرفه‌اي، شكار، سواركاري، قايق‌راني، هدايت موتورسيكلت، هدايت و يا سرنشيني هواپيماي آموزشي، اكتشافي و غيرتجاري، هدايت و يا سرنشيني اتومبيل كورسي(مسابقه‌اي)، هدايت و يا سرنشيني هليكوپتر، غواصي، پرش با چتر نجات و هدايت كايت يا ساير وسائل پرواز بدون موتور.

تبصره ۱–  خطرات مندرج در بندهاي ط ، ي و ك با موافقت كتبي ‌بيمه‌گر و اخذ ‌حق‌بيمه مربوطه قابل پوشش است و براي پوشش بند ط رعايت موارد زير ضروري است:

۱- بيمه‌شده نبايد در تحقق خطر بيمه‌شده مشاركت داشته باشد.

۲- بيمه‌گر مي‌تواند با ارسال اخطار كتبي ۱۰ روزه پوشش بيمه‌اي موضوع بند مذكور را لغو نمايد.

تبصره۲- مؤسسات بيمه مي‌توانند با اخذ موافقت قبلي از بيمه مركزي خطرات اضافي ديگري را ‌بيمه نمايند.

فصل پنجم- فسخ و انفساخ بيمه‌نامه

ماده ۱۲– موارد فسخ ‌بيمه‌نامه: در موارد زير هر يك از طرفين بيمه‌نامه مي‌توانند بيمه‌نامه را فسخ نمايد:

الف- موارد فسخ از طرف ‌بيمه‌گر: ‌بيمه‌گر در موارد زير ‌مي‌تواند ‌بيمه‌نامه را فسخ نمايد. در اين صورت حق‌بيمه مدت اعتبار بيمه‌نامه به صورت روز‌شمار محاسبه خواهد شد.

۱- عدم پرداخت تمام يا قسمتي از ‌حق‌بيمه و يا اقساط آن در موعد يا مواعد معين.

۲- هرگاه ‌بيمه‌گذار سهوا و يا بدون سوءنيت مطالبي را اظهار نمايد و يا از اظهار مطالبي خودداري كند به نحوي كه در نظر ‌بيمه‌گر موضوع خطر را تغيير داده و يا از اهميت آن بكاهد.

۳- در صورت تشديد خطر موضوع ماده ۶ اين شرايط و عدم موافقت بيمه‌گذار با تعديل حق‌بيمه و يا تغيير وضعيت ‌بيمه‌شده به نحوي كه اگر وضعيت مزبور قبل از قرارداد بود ‌بيمه‌گر حاضر به انعقاد قرارداد با شرايط مذكور در قرارداد فعلي نمي‌شد.

تبصره– در صورتي كه ‌بيمه‌گر بخواهد ‌بيمه‌نامه را فسخ نمايد موظف است موضوع را به وسيله نامه سفارشي به بيمه‌گذار اطلاع دهد. در اين صورت، ده روز پس از دريافت نامه سفارشي توسط بيمه‌گذار ‌بيمه‌نامه فسخ‌شده تلقي ‌مي‌گردد.

ب- موارد فسخ از طرف ‌بيمه‌گذار: بيمه‌گذار مي‌تواند بيمه‌نامه را فسخ نمايد. در اين صورت بيمه‌گر حق‌بيمه تا زمان فسخ را بر اساس تعرفه كوتاه‌مدت محاسبه مي‌نمايد مگر در مواردي كه فسخ توسط بيمه‌گذار مستند به يكي از دلايل زير باشد كه در اين صورت حق‌بيمه تا زمان فسخ بطور روزشمار محاسبه خواهد شد:

۱- انتقال پرتفوي بيمه‌گر.

۲- كاهش خطر موضوع بيمه و عدم موافقت بيمه‌گر با تعديل حق‌بيمه.

تبصره- ‌بيمه‌گذار ‌مي‌تواند با تسليم درخواست كتبي به ‌بيمه‌گر تقاضاي فسخ ‌بيمه‌نامه را بنمايد. در اين صورت از تاريخ تسليم درخواست مزبور به ‌بيمه‌گر، ‌بيمه‌نامه فسخ‌شده محسوب مي‌شود. چنانچه در درخواست ‌بيمه‌گذار تاريخ مشخصي براي فسخ تعيين شده باشد اثر فسخ از تاريخ اخير خواهد بود.

ماده ۱۳– موارد انفساخ ‌بيمه‌نامه: در صورت فوت ‌بيمه‌شده به علت تحقق خطري كه تحت پوشش اين ‌بيمه‌نامه نباشد ‌بيمه‌نامه از زمان فوت ‌بيمه‌شده منفسخ ‌مي‌گردد. در موارد انفساخ، ‌حق‌بيمه مدت منقضي‌شده بر اساس تعرفه روزشمار محاسبه مي‌شود.

تبصره- در قراردادهاي گروهي پوشش بيمه‌نامه فقط براي بيمه‌شده متوفي لغو خواهد شد.

فصل ششم- ساير موارد

ماده ۱۴– كتبي بودن اظهارات: هرگونه پيشنهاد و اظهار ‌بيمه‌گذار و ‌بيمه‌گر در رابطه با ‌بيمه‌نامه بايد بطوركتبي با رعايت مقررات مربوط به آخرين نشاني اعلام‌شده به طرف مقابل اعلام گردد.

ماده ۱۵– در موارد خاص، شركت بيمه مي‌تواند با اخذ مجوز از بيمه مركزي، سرمايه نقص‌عضو جزيي يك يا چند عضو را به صورت ديگري تعيين نمايد.

ماده ۱۶-  در همه موارد، تشخيص نقص‌عضو و ازكارافتادگي دائم كلي و يا دائم جزيي و همچنين حداكثر ميزان آن با رعايت جدول ذي‌ربط با پزشك معتمد ‌بيمه‌گر ‌مي‌باشد و مجموع سرمايه‌هاي هر يك از موارد مذكور در مدت بيمه بابت فوت، نقص‌عضو و ازكارافتادگي دائم(كلي يا جزيي) موضوع اين ‌بيمه‌نامه نمي‌‌تواند از مجموع سرمايه بيمه هريك از پوشش‌هاي مذكور تجاوز نمايد.

ماده ۱۷- نحوه حل و فصل اختلاف

طرفين قرارداد بايد اختلاف خود را تا حد امكان از طريق مذاكره حل و فصل نمايند. اگر اختلاف از طريق مذاكره حل و فصل نشد مي‌توانند از طريق داوري يا مراجعه به دادگاه موضوع را حل و فصل كنند. در صورت انتخاب روش داوري، طرفين قرارداد مي‌توانند يك نفر داور مرضي‌الطرفين را انتخاب كنند. در صورت عدم توافق براي انتخاب داور مرضي‌الطرفين، هر يك از طرفين بايد داور انتخابي خود را به صورت كتبي به طرف ديگر معرفي ‌كند. داوران منتخب، داور سومي را به عنوان سرداور انتخاب و پس از رسيدگي به موضوع اختلاف، با اكثريت آرا اقدام به صدور رأي مي‌كنند. در صورتي كه هريك از طرفين تا ۳۰ روز بعد از معرفي داور طرف مقابل، داور منتخب خود را معرفي نكند و يا داوران منتخب، براي انتخاب سرداور به توافق نرسند هر يك از طرفين مي‌تواند حسب مورد تعيين داور يا سرداور را از دادگاه صالح خواستار شود. هر يك از طرفين در شروع رسيدگي، حق‌الزحمه داور انتخابي خود و نصف حق‌الزحمه سرداور را مي‌پردازد و در خاتمه، همه هزينه‌هاي داوري بر عهده طرفي خواهد بود كه رأي عليه او صادر مي‌شود.

ماده ۱۸– مدت بيمه يك سال است و ‌حق‌بيمة ‌بيمه‌نامه‌هايي كه مدت آنها كمتر از يك سال باشد به صورت زير تعيين مي‌شود:

ماده ۱۹- پوشش‌هاي اين بيمه‌نامه براي حوادث داخل و خارج قلمرو جمهوري اسلامي ايران است مگر آنكه به صورت ديگري توافق شده باشد.

ماده ۲۰- اين آيين‌نامه از تاريخ۱/۵/۱۳۹۲ جايگزين آيين‌نامه‌هاي شماره ۲۳ و ۲۴ (شرايط عمومي و تعرفه بيمه حوادث انفرادي) مصوب شوراي عالي بيمه خواهد شد و لازم الاجرا خواهد بود.

شرايط اختصاصي بيمه هزينه پزشكي ناشي از حادثه

‌ضميمه بيمه‌نامه حوادث اشخاص

ماده ۱- هزينه‌هاي پزشكي عبارت است از هزينه‌هايي كه ‌بيمه‌شده يا بيمه‌گذار به علت تحقق خطرات موضوع ‌بيمه‌نامه، بابت دريافت خدمات درماني پرداخت مي‌نمايد.

ماده ۲- هزينه پزشكي قابل پرداخت توسط ‌بيمه‌گر عبارت است از مبلغ مندرج در صورت‌حساب درماني مربوطه و يا حداكثر هزينه پزشكي مورد تعهد ‌بيمه‌گر هر كدام كه كمتر باشد. مشروط بر آنكه حداكثر ظرف مدت ۶۰ روز پس از پرداخت هزينه، صورتحساب آن به بيمه‌گر تسليم شده باشد و با رعايت شرايط زير پرداخت مي‌شود:

۱-    درمان بيمه‌شده بايد حداكثر ظرف دو سال از پايان مدت بيمه شروع شده باشد.

۲- حداكثر هزينه پزشكي مورد تعهد ‌بيمه‌گر براي هر حادثه معادل بيست درصد سرمايه فوت يا نقص‌عضو كامل و دائم(هركدام بيشتر باشد) خواهد بود.

ماده ۳- مجموعه حوادثي كه در هفت روز متوالي اتفاق ‌افتد يك حادثه محسوب ‌مي‌گردد.

ماده ۴- بيمه‌گر ‌مي‌تواند اسناد و مدارك پزشكي ‌بيمه‌شده را بررسي و در مورد چگونگي درمان و معالجه ‌بيمه‌شده تحقيق نمايد.

ماده ۵- هزينه انتقال ‌بيمه‌شده به منظور معالجه در مواردي كه طبق تشخيص پزشك معالج جنبه اورژانس داشته و يا امكان معالجه وي در محل وقوع حادثه نباشد جزو هزينه‌هاي پزشكي محسوب شده و قابل پرداخت است.

شرايط اختصاصي بيمه غرامت روزانه عمومي ناشي از حادثه

‌ضميمه بيمه‌نامه حوادث اشخاص

ماده ۱ – تعاريف:

۱-   ازكارافتادگي موقت به مفهوم از دست دادن موقت توانايي جسمي و يا رواني ‌بيمه‌شده است كه در اثر تحقق خطر موضوع بيمه به تشخيص پزشك معالج و به تأييد پزشك معتمد بيمه‌گر، ‌بيمه‌شده را از انجام وظايف شغلي باز ‌مي‌دارد اعم از اينكه بستري شده يا نشده باشد.

۲-     غرامت روزانه عمومي عبارت است از مبلغي كه در ايام ازكارافتادگي موقت ‌بيمه‌شده به علت تحقق خطر موضوع بيمه به وي پرداخت ‌مي‌گردد.

ماده ۲ – تعهد ‌بيمه‌گر

تعهد ‌بيمه‌گر براي پرداخت غرامت روزانه عمومي مشروط بر آن است كه خطر موضوع بيمه در مدت اعتبار ‌بيمه‌نامه تحقق يابد و حداكثر ظرف دو سال از تاريخ انقضاي بيمه‌نامه منجر به ازكارافتادگي موقت ‌بيمه‌شده گردد.

۱-    حداكثر غرامت روزانه مورد تعهد ‌بيمه‌گر معادل پنج در هزار سرمايه فوت يا نقص‌عضو كامل و دائم (هر كدام بيشتر باشد) خواهد بود.

۲- تعهد ‌بيمه‌گر براي پرداخت غرامت روزانه عمومي از چهارمين روز ازكارافتادگي موقت محاسبه مي‌شود و حداكثر براي يكصدوهشتاد روز خواهد بود.

ماده ۳ – ساير شرايط

-    مجموعه حوادثي كه در هفت روز متوالي اتفاق ‌افتد يك حادثه محسوب ‌مي‌گردد.

شرايط اختصاصي بيمه غرامت روزانه بستري‌شدن در مراكز درماني مجاز

‌ضميمه بيمه‌نامه حوادث اشخاص

ماده ۱ – تعاريف

غرامت روزانه بستري‌شدن ‌بيمه‌شده، مبلغي است كه در ايام بستري‌شدن ‌بيمه‌شده در مراكز درماني مجاز به علت تحقق خطر موضوع بيمه به وي پرداخت ‌مي‌گردد.

ماده ۲ – تعهد ‌بيمه‌گر

تعهد ‌بيمه‌گر در مورد پرداخت غرامت روزانه بستري شدن در مراكز درماني مجاز در صورتي است كه خطر موضوع بيمه ‌در مدت بيمه تحقق يابد و حداكثر ظرف دو سال از تاريخ انقضاي بيمه‌نامه منجر به بستري شدن ‌بيمه‌شده گردد. پس از انقضاي مدت ياد‌شده بيمه‌گر هيچگونه تعهدي نسبت به پرداخت غرامت موضوع اين بيمه نخواهد داشت.

۱-     تعهد ‌بيمه‌گر از چهارمين روز بستري‌شدن ‌بيمه‌شده در مراكز درماني مجاز محاسبه و حداكثر براي نود روز خواهد بود.

۲-   حداكثر غرامت روزانه مورد تعهد ‌بيمه‌گر معادل پنج درهزار سرمايه بيمه فوت يا نقص‌عضو كامل و دائم (هركدام بيشتر باشد) خواهد بود.

ماده ۳ – ساير شرايط

آيين نامه بيمه هاي عمر (زندگي)(شماره ۶۸)

 آيين نامه شماره ۶۸.۱